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Die arthroskopisch-chirurgische Behandlung bei fortgeschrittener Arthrose bewegt sich im Spannungsfeld zwischen therapeutischer Notwendigkeit, individuellen Patientenfaktoren und den Grenzen gelenkerhaltender Verfahren. Salvage Prozeduren markieren dabei die operativen Optionen, bevor eine endoprothetische Versorgung indiziert ist, und werden aufgrund ihrer variablen Erfolgswahrscheinlichkeit kontrovers diskutiert. Sie gewinnen insbesondere dann an Bedeutung, wenn der Zeitpunkt einer Prothese aus medizinischen, funktionellen oder persönlichen Gründen hinausgezögert werden soll. Angesichts der heterogenen Pathologien und patientenspezifischen Ausgangslagen erfordert ihre Indikationsstellung eine sorgfältige Abwägung sowie eine differenzierte, evidenzbasierte Entscheidungsfindung. Die aktuelle Literatur und klinische Erfahrung zeigen, dass Salvage Verfahren zwar keinen Ersatz für die Endoprothetik darstellen, ausgewählten Patientinnen und Patienten jedoch eine relevante funktionelle Überbrückung ermöglichen können, sofern sie gezielt und zum geeigneten Zeitpunkt eingesetzt werden.
Die Arthrose des Schultergelenkes stellt insbesondere bei jüngeren, aktiven Patientinnen und Patienten eine therapeutische Herausforderung dar, da der endoprothetische Gelenkersatz in dieser Population mit funktionellen Einschränkungen, begrenzter Implantatstandzeit und revisionschirurgischen Konsequenzen assoziiert ist. Vor diesem Hintergrund haben gelenkerhaltende arthroskopische Verfahren in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen, mit dem Ziel, Schmerzen zu reduzieren, die Schulterfunktion zu verbessern und den Zeitpunkt einer endoprothetischen Versorgung hinauszuzögern und eventuell sogar zu verhindern.
Ein etabliertes operatives Konzept stellt das Comprehensive Arthroscopic Management (CAM) dar, das erstmals von Millet et al. als strukturiertes, mehrstufiges arthroskopisches Behandlungskonzept beschrieben wurde [1]. Ziel dieses Ansatzes ist es, sämtliche intra- und extraartikulären Schmerz- und Funktionsursachen der Glenohumeralarthrose in einer Sitzung systematisch zu adressieren. Zu den zentralen operativen Schritten zählen ein ausgedehntes Kapselrelease (anterior, posterior, inferior sowie im Bereich des Rotatorenintervalls), das arthroskopische Débridement degenerativ veränderter Weichteile, eine Chondroplastik instabiler Knorpelareale sowie eine Synovektomie und Adhäsiolyse. Ein wesentlicher Bestandteil des Verfahrens ist zudem die arthroskopische Abtragung inferiorer Humerusosteophyten, die zu einer indirekten Dekompression des Nervus axillaris beitragen kann [1, 2]. Bei umschriebenen Knorpeldefekten kann ergänzend eine Mikrofrakturierung durchgeführt werden. Abhängig vom individuellen Befund können weitere Maßnahmen wie eine Bizepstenodese oder -tenotomie, eine subakromiale oder subkorakoidale Dekompression sowie in ausgewählten Fällen eine direkte Neurolyse des Nervus axillaris indiziert sein.
Der klinische Erfolg arthroskopischer Verfahren bei Glenohumeralarthrose ist maßgeblich von einer sorgfältigen Patientenselektion abhängig. In mehreren Studien konnten ein jüngeres Lebensalter, ein erhaltener Gelenkspalt von mehr als 2 mm, eine weitgehend erhaltene Gelenkgeometrie sowie unipolare Knorpelläsionen als günstige prognostische Faktoren identifiziert werden [2–4]. Demgegenüber sind ein höheres Lebensalter, fortgeschrittene Arthrosegrade (Kellgren Lawrence Grad 4), Walch B2 oder C Glenoidformen, bipolare Knorpelschäden, eine zentrale Abflachung des Humeruskopfes, ausgeprägte inferiore Osteophyten, ein Gelenkspalt unter 2 mm sowie eine präoperativ eingeschränkte Außenrotation mit einer signifikant erhöhten Versagensrate assoziiert [3–5].
Die publizierten klinischen Ergebnisse zeigen, dass bei adäquater Indikationsstellung durch das CAM Verfahren eine signifikante Schmerzreduktion und funktionelle Verbesserung erzielt werden kann. In einer prospektiven Kohortenstudie berichteten Millet et al. über eine signifikante Verbesserung der ASES und SST Scores bei Patienten mit moderater Glenohumeralarthrose [1]. In einer Langzeitnachuntersuchung konnte bei etwa 60 % der behandelten Patientinnen und Patienten auch nach zehn Jahren auf eine Schulterendoprothese verzichtet werden [4]. Weniger strukturierte arthroskopische Débridement Verfahren ohne umfassendes Behandlungskonzept weisen demgegenüber deutlich schlechtere klinische Resultate und höhere Konversionsraten zur Endoprothese auf [6]. Eine spätere endoprothetische Versorgung wird durch eine vorausgegangene arthroskopische Behandlung nach aktuellem Kenntnisstand nicht negativ beeinflusst [5].
Die postoperative Nachbehandlung erfolgt frühfunktionell mit dem Ziel, die Beweglichkeit zu erhalten beziehungsweise zu verbessern und der Entwicklung von Kontrakturen entgegenzuwirken. Nach initialer Mobilisation folgen Dehnungs und Kräftigungsübungen mit schrittweiser Belastungssteigerung. Die vollständige funktionelle Rehabilitation wird in der Regel nach vier bis sechs Monaten erreicht [1, 2].
Zusammenfassend stellt das Comprehensive Arthroscopic Management eine wertvolle therapeutische Option für ausgewählte jüngere Patientinnen und Patienten mit moderater Glenohumeralarthrose dar. Voraussetzung für den Erfolg sind eine strenge Indikationsstellung, eine realistische Erwartungshaltung sowie die konsequente Durchführung eines strukturierten operativen Gesamtkonzepts. Isolierte arthroskopische Débridement Verfahren bei fortgeschrittener Arthrose sind hingegen nicht zu empfehlen.
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Merkmal |
Comprehensive Arthroscopic Management (CAM) |
Isoliertes arthroskopisches Débridement |
Schulterendoprothese |
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Therapieziel |
Gelenkerhalt, Schmerzreduktion, Funktionsverbesserung, Verzögerung der Endoprothese |
Kurzfristige Schmerzreduktion |
Definitiver Gelenkersatz |
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Patientenkollektiv |
Jüngere, aktive Patienten mit moderater Arthrose |
Heterogen, häufig fortgeschrittene Arthrose |
Ältere Patienten oder fortgeschrittene Arthrose |
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Arthrosegrad |
Mild bis moderat |
Häufig moderat bis fortgeschritten |
Fortgeschritten |
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Gelenkspalt |
> 2 mm erforderlich |
Keine klare Selektion |
Meist aufgehoben |
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Knorpelschäden |
Bevorzugt unipolar |
Häufig bipolar |
Irrelevant |
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Operatives Konzept |
Strukturiert, multikomponentig (Kapselrelease, Osteophytenresektion, Chondroplastik etc.) |
Unstrukturiert, symptomorientiert |
Resektion und Ersatz |
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Schmerzreduktion |
Signifikant, nachhaltig bei geeigneter Selektion |
Oft nur kurzfristig |
Hoch |
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Funktionsverbesserung |
Signifikant |
Gering bis moderat |
Hoch |
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Langzeitergebnisse |
Ca. 60 % ohne Endoprothese nach 10 Jahren |
Hohe Konversionsrate zur Endoprothese |
Gute Langzeitergebnisse |
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Revisionseingriffe |
Möglich, aber gelenkerhaltend |
Häufig Endoprothese |
Revisionsprothese möglich |
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Einfluss auf spätere Endoprothese |
Kein negativer Einfluss |
Kein klarer Vorteil |
– |
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Rehabilitationsdauer |
4–6 Monate |
2–4 Monate |
6–12 Monate |
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Evidenzlage |
Prospektive Kohorten, Langzeitdaten |
Heterogen, überwiegend retrospektiv |
Hohe Evidenz |
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Empfehlung |
Ja, bei strenger Indikation |
Nein bei fortgeschrittener Arthrose |
Ja bei fortgeschrittener Arthrose |
Das Comprehensive Arthroscopic Management (CAM) stellt im Vergleich zum isolierten arthroskopischen Débridement ein konzeptionell überlegenes, gelenkerhaltendes Verfahren dar, dessen Erfolg wesentlich von einer strengen Patientenselektion abhängt. Während isolierte Débridement Verfahren insbesondere bei fortgeschrittener Glenohumeralarthrose mit hohen Versagens und Konversionsraten zur Endoprothese assoziiert sind, kann durch das strukturierte CAM Konzept bei geeigneten Patientinnen und Patienten eine klinisch relevante und langfristige Symptomlinderung erzielt werden.
Das Verfahren zeichnet sich durch seinen minimalinvasiven Charakter aus und erfolgt unter konsequentem Erhalt der periartikulären Sehnen und Muskelstrukturen. Durch das gezielte Kapselrelease und die systematische Adressierung mechanischer Schmerzursachen ist das CAM Verfahren nicht nur schmerzlindernd, sondern auch bewegungssteigernd, insbesondere im Hinblick auf die Außenrotation und die funktionelle Gelenkbeweglichkeit. In der klinischen Praxis kann der Eingriff in der Regel tagesklinisch durchgeführt werden und erlaubt eine frühfunktionelle Rehabilitation mit rascher Wiedererlangung der Alltagsfunktion.
Die Schulterendoprothese bleibt trotz dieser Vorteile der Goldstandard bei fortgeschrittener Glenohumeralarthrose. Bei jüngeren, aktiven Patientinnen und Patienten ist sie jedoch aufgrund der begrenzten Implantatstandzeit, der Revisionsproblematik und der funktionellen Einschränkungen kritisch zu bewerten. Vor diesem Hintergrund stellt das CAM Verfahren – bei entsprechender Indikationsstellung und operativer Erfahrung – eine wertvolle therapeutische Option dar, um den Zeitpunkt einer endoprothetischen Versorgung hinauszuzögern, ohne spätere Behandlungsoptionen zu kompromittieren.
Autor: Dr. Martin Schwarz – Schulterchirurg in Wien
Schulterschmerzen beim Anheben des Arms gehören zu den häufigsten orthopädischen Beschwerden. Besonders typisch sind Schmerzen beim seitlichen Armheben, beim Anziehen einer Jacke oder nachts beim Liegen auf der Schulter.
Eine der häufigsten Ursachen ist das Schulterimpingement (subakromiales Impingement-Syndrom). Dabei kommt es zu einer mechanischen Einengung unter dem Schulterdach, wodurch die Sehnen der Rotatorenmanschette gereizt werden. Bleibt diese Belastung über längere Zeit bestehen, kann daraus ein Sehnenriss der Rotatorenmanschette entstehen.
Eine frühzeitige Diagnose durch einen spezialisierten Schulterchirurgen kann entscheidend sein, um dauerhafte Schäden an der Schulter zu vermeiden.
Ein Schulterimpingement bezeichnet eine mechanische Einengung im sogenannten subakromialen Raum der Schulter.
Dieser Raum befindet sich zwischen:
In diesem engen Bereich verlaufen wichtige Strukturen:
Bei bestimmten Bewegungen – insbesondere beim Anheben des Arms über Schulterhöhe – können diese Strukturen mechanisch eingeengt werden. Dadurch entstehen Reizungen, Entzündungen und Schmerzen.
Das Schulterimpingement zählt zu den häufigsten Ursachen für Schulterschmerzen bei Erwachsenen über 40 Jahren.
Typische Symptome sind:
Charakteristisch ist der sogenannte painful arc. Dabei treten Schmerzen beim seitlichen Anheben des Arms zwischen etwa 60 und 120 Grad auf.
Wenn ein Schulterimpingement über längere Zeit besteht, kann die wiederholte mechanische Belastung zu einer Schädigung der Sehnen führen.
Am häufigsten betroffen ist die Supraspinatussehne.
Man unterscheidet zwei Formen:
Degenerativer Rotatorenmanschettenriss
Dieser entsteht schleichend durch Verschleiß und wiederholte Belastung der Sehne.
Akuter Rotatorenmanschettenriss
Ein Sehnenriss kann auch plötzlich auftreten, beispielsweise nach:
Ein bestehendes Schulterimpingement erhöht das Risiko für einen solchen Sehnenschaden erheblich.
Die Diagnose beginnt mit einer klinischen Untersuchung der Schulter.
Dabei werden spezielle Tests durchgeführt:
Diese Tests zeigen, ob eine mechanische Einengung im subakromialen Raum vorliegt.
Zur weiteren Abklärung werden bildgebende Verfahren eingesetzt.
Ultraschall der Schulter
Der Ultraschall ermöglicht eine rasche und dynamische Beurteilung der Rotatorenmanschette.
Röntgen der Schulter
Röntgenaufnahmen zeigen knöcherne Veränderungen des Schulterdaches.
MRT der Schulter
Die Magnetresonanztomographie (MRT) ermöglicht eine detaillierte Darstellung der Sehnen und kann einen Rotatorenmanschettenriss zuverlässig nachweisen.
Die Behandlung richtet sich nach Ursache, Dauer der Beschwerden und Ausmaß der Sehnenschädigung.
Konservative Therapie
In vielen Fällen kann ein Schulterimpingement ohne Operation behandelt werden.
Wichtige Maßnahmen sind:
Diese Therapie kann Schmerzen deutlich reduzieren und die Schulterfunktion verbessern.
Wenn konservative Maßnahmen keine ausreichende Besserung bringen oder ein größerer Sehnenriss vorliegt, kann eine Operation notwendig sein.
Heute erfolgt diese meist arthroskopisch, also minimalinvasiv über kleine Hautschnitte.
Dabei können folgende Maßnahmen durchgeführt werden:
Moderne arthroskopische Verfahren ermöglichen eine gute Wiederherstellung der Schulterfunktion.
Eine orthopädische Untersuchung ist besonders sinnvoll bei:
Eine frühzeitige Diagnose kann verhindern, dass sich ein kleiner Sehnenschaden zu einem größeren Rotatorenmanschettenriss entwickelt.
Nach Einschätzung von Dr. Martin Schwarz, Schulterchirurg in Wien, wird ein Schulterimpingement häufig zu spät diagnostiziert.
„Viele Patienten kommen erst dann zur Untersuchung, wenn bereits ein deutlicher Funktionsverlust der Schulter besteht. Eine frühzeitige Abklärung von Schulterschmerzen ermöglicht jedoch oft eine erfolgreiche konservative Behandlung und kann größere Sehnenschäden verhindern.“
Das Schulterimpingement ist eine häufige Ursache für Schulterschmerzen. Wird die mechanische Einengung früh erkannt, kann sie oft konservativ behandelt werden.
Bleibt die Problematik jedoch über längere Zeit bestehen, kann daraus ein Rotatorenmanschettenriss entstehen. Eine frühzeitige Diagnose und individuell abgestimmte Therapie sind entscheidend, um Schmerzen zu reduzieren und die Beweglichkeit der Schulter langfristig zu erhalten.
Eine Schultereckgelenksverletzung (Akromioklavikulargelenk-Verletzung, ACG-Verletzung) entsteht meist durch einen Sturz auf die Schulter oder durch direkte Krafteinwirkung auf den Schultergürtel. Besonders häufig betroffen sind Sportarten wie Radfahren, Skifahren, Fußball oder Kontaktsportarten.
Das Akromioklavikulargelenk (ACG) verbindet das äußere Ende des Schlüsselbeins mit dem Schulterblatt. Es spielt eine zentrale Rolle für die Stabilität und Beweglichkeit des gesamten Schultergürtels.
Wird dieses Gelenk verletzt, betrifft die Störung nicht nur einzelne Bänder, sondern häufig die gesamte Biomechanik des Schultergürtels, insbesondere den sogenannten skapulohumeralen Rhythmus, also das koordinierte Zusammenspiel zwischen Schulterblatt und Oberarm.
Die Diagnose und Behandlung dieser Verletzungen erfordert daher spezialisierte Schulterchirurgie.
In meiner Ordination in Wien werden Schultereckgelenksverletzungen umfassend diagnostiziert und individuell behandelt – konservativ oder operativ – mit dem Ziel, die normale Funktion der Schulter möglichst vollständig wiederherzustellen.
Die häufigsten Ursachen sind:
Durch die Krafteinwirkung können die stabilisierenden AC-Bänder und coracoclaviculären Bänder reißen. Je nach Ausmaß entsteht eine Instabilität zwischen Schlüsselbein und Schulterblatt.
Die medizinische Einteilung erfolgt nach der Rockwood-Klassifikation, die sechs Schweregrade unterscheidet:
Rockwood I
Bandzerrung ohne Instabilität
Rockwood II
Teilruptur der Bänder mit leichter Gelenkfehlstellung
Rockwood III
Kompletter Bandriss mit Hochstand des Schlüsselbeins
Rockwood IV–VI
Schwere Verletzungen mit deutlicher Verschiebung des Schlüsselbeins und ausgeprägter Instabilität
Diese Einteilung ist entscheidend für die Wahl der Therapie.
Leichte Verletzungen des Schultereckgelenks (Rockwood I und II) werden in der Regel ohne Operation behandelt.
Die konservative Therapie umfasst:
Ziel ist die Wiederherstellung der normalen Schulterfunktion und des skapulohumeralen Rhythmus.
Viele Patienten erreichen mit dieser Behandlung sehr gute funktionelle Ergebnisse.
Bei ausgeprägten Instabilitäten (Rockwood IV–VI) oder bestimmten Typ-III-Verletzungen ist eine operative Stabilisierung des Schultereckgelenks erforderlich.
Moderne Schulterchirurgie verwendet heute überwiegend minimalinvasive arthroskopische Verfahren.
Typische Operationsmethoden sind:
Das Ziel der Operation ist die anatomische Wiederherstellung der Stabilität zwischen Schlüsselbein und Schulterblatt.
Verletzungen des Schultereckgelenks betreffen nicht nur ein einzelnes Gelenk. Sie können die gesamte Biomechanik des Schultergürtels beeinflussen.
Eine falsche oder unvollständige Behandlung kann zu folgenden Problemen führen:
Eine präzise Diagnose und individuell abgestimmte Therapie durch einen spezialisierten Schulterchirurgen ist daher entscheidend.
In meiner Ordination in Wien erfolgt die Abklärung von Schulterverletzungen mittels moderner Diagnostik:
Basierend auf diesen Befunden wird ein individueller Behandlungsplan erstellt – konservativ oder operativ.
Ziel jeder Behandlung ist die Wiederherstellung einer stabilen und schmerzfreien Schulterfunktion.
Eine Schultereckgelenksverletzung ist eine Verletzung des Akromioklavikulargelenks, bei der die stabilisierenden Bänder zwischen Schlüsselbein und Schulterblatt beschädigt oder gerissen sind. Sie entsteht meist durch einen Sturz auf die Schulter.
Eine Operation ist meist notwendig bei schweren Instabilitäten (Rockwood IV–VI) oder bei bestimmten Typ-III-Verletzungen mit horizontaler Instabilität. Ziel der Operation ist die Wiederherstellung der Gelenkstabilität.
Ja. Leichte Verletzungen (Rockwood I und II) werden in der Regel konservativ behandelt und heilen häufig mit guter Schulterfunktion aus.
Die Heilungsdauer hängt vom Schweregrad ab. Leichte Verletzungen können innerhalb von 4 bis 6 Wochen deutlich besser werden. Nach Operationen dauert die Rehabilitation meist mehrere Monate.
Das Klaviertastenphänomen beschreibt das sichtbare Hochstehen des Schlüsselbeins nach einer Schultereckgelenksverletzung. Beim Druck auf das Schlüsselbein bewegt es sich wie eine Klaviertaste nach unten.
Die Diagnose erfolgt durch klinische Untersuchung, Röntgenaufnahmen und häufig durch Ultraschall oder MRT, um Bandverletzungen und Instabilitäten genau zu beurteilen.
Besonders häufig entstehen diese Verletzungen bei:
Ja. Ohne ausreichende Stabilität können chronische Schmerzen, Kraftverlust oder Arthrose des AC-Gelenks entstehen.
Bei konservativer Therapie wird die Schulter meist ein bis zwei Wochen im Gilchrist-Verband ruhiggestellt, danach beginnt eine frühfunktionelle Physiotherapie.
Leichter Sport ist oft nach 6 bis 8 Wochen möglich. Kontaktsportarten sollten erst nach vollständiger Stabilisierung der Schulter aufgenommen werden.
Arthroskopische Techniken der Schulterstabilisierung unterliegen einer fortwährenden Entwicklung und verdrängen in der klinischen Routine zunehmend das offene Vorgehen. Als primäres Erfolgskriterium der Stabilisierungsoperationen gilt dabei nach wie vor die postoperative Rezidivrate. Inwiefern die arthroskopischen Techniken äquivalente Ergebnisse zum offenen Standard liefern, untersuchte eine Metaanalyse, welche die Ergebnisse der entsprechenden Studien zwischen 1985 und 2006 verglich.
Hierbei zeigte sich, dass das postoperative Ergebnis der arthroskopischen Operationen wesentlich von der angewandten Operationstechnik abhängt 2. Während für arthroskopische Staple-Refixationen (Rezidivrate: 23%) und transglenoidale Nahttechniken (Rezidivraten inhomogen: 8–60%) signifikant schlechtere Ergebnisse im Vergleich zur offenen Bankart-Refixation (Rezidivrate: etwa 10%) nachgewiesen wurden, zeigten arthroskopische Fadenankertechniken äquivalente Ergebnisse (Rezidivrate: 8,9%).
Bezüglich des optimalen Operationszeitpunkts existiert weiterhin keine prospektiv randomisierte Studie, die einen klaren Vorteil der unmittelbar nach der Erstluxation versorgten Patienten gegenüber den sekundär, d. h. nach einer oder mehreren Rezidivluxationen versorgten Patienten nachweist.
Da keine sicheren Daten für ein akutes operatives Vorgehen nach traumatischer Erstluxation vorliegen, ist ein konservatives Vorgehen mittels temporärer Ruhigstellung weiterhin gerechtfertigt. Itoi (Itoi E, Hatakeyama Y, Sato T et al (2007) Immobilization in external rotation after shoulder dislocation reduces the risk of recurrence. A randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am 89(10):2124–2131) wies im Rahmen einer prospektiv randomisierten Studie nach, dass die Reposition des Labrums an den vorderen Glenoidrand besser bei Ruhigstellung des Arms in Außenrotation gelingt.
Die Rezidivrate in der Außenrotationsgruppe war dabei signifikant gegenüber den Patienten mit Ruhigstellung in Innenrotation reduziert (26 vs. 42%). Das zugrundeliegende Prinzip besteht in einer verbesserten Reposition des Labrums durch Anspannen der anterioren Kapsel. Magnetresonanztomographisch erwies sich eine Außenrotation von 30° als ausreichend. Eine Ruhigstellung in endgradiger Außenrotation bot keinen weiteren Vorteil bezüglich der Labrumreposition an den vorderen Pfannerand . Eine 5-wöchige Ruhigstellung zeigte ebenso keine Vorteile gegenüber einem 3-wöchigen Intervall, sodass letzteres zugunsten einer früheren Mobilisation empfohlen wird.
LIN, K. M. et al. Pediatric and adolescent anterior shoulder instability: clinical management of first-time dislocators. Curr Opin Pediatr, v. 30, n. 1, p. 49-56, 02 2018. ISSN 1531-698X. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29135565 >.
HETTRICH, C. M. et al. Epidemiology of the Frequency, Etiology, Direction, and Severity (FEDS) system for classifying glenohumeral instability. J Shoulder Elbow Surg, v. 28, n. 1, p. 95-101, Jan 2019. ISSN 1532-6500. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30348544 >.
KARDOUNI, J. R.; MCKINNON, C. J.; SEITZ, A. L. Incidence of Shoulder Dislocations and the Rate of Recurrent Instability in Soldiers. Med Sci Sports Exerc, v. 48, n. 11, p. 2150-2156, 11 2016. ISSN 1530-0315. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27327025 >.
Gerade bei der großen Rotatorenmanschettenruptur stellt sich die Frage, ob auch unter konservativer Therapie akzeptable Ergebnisse erzielt werden können. Bei motorisch relativ gut kompensierten und schmerzarmen Patienten konnte gezeigt werden1; 2, dass im Verlauf von 4 Jahren nach Erstdiagnose die aktive Schultergelenkbeweglichkeit unter konservativer Therapie konstant blieb (Endzustand: 136° Anteversion und Abduktion, 39° Außenrotation). Allerdings drückte sich die allgemeine Schulterfunktion unter Einbeziehung der Schmerz- und Kraftparameter in einem nur mäßigen Schulterfunktionsscore nach Constant-Murley aus. Im Röntgen ließ sich dabei sowohl ein Fortschreiten der Dezentrierung des Humeruskopfs nach oben um durchschnittlich 3 mm, als auch ein Fortschreiten der glenohumeralen arthrotischen Komponente um durchschnittlich 1–2 Stadien nach Samilson3 nachweisen. Die anhand der Sehnenretraktion und der muskulären Atrophie initial als reparabel klassifizierten Rupturen mussten daher vier Jahre nach der Erstdiagnose als nicht (mehr) reparabel eingestuft werden. Trotz befriedigender Beweglichkeit bestand für die Patienten damit keine Möglichkeit einer gelenkerhaltenden Therapie mehr.
Im Hinblick auf die Naht transmuraler Rotatorenmanschettenrupturen weist der Trend ähnlich wie bei der Schulterstabilisierung hin zu einem arthroskopischen Vorgehen. Allerdings lässt sich unter Berücksichtigung der Literatur der letzten 3 Jahre kein objektivierbarer Vorteil einer arthroskopischen Technik gegenüber der konventionellen offenen Technik oder einem Mini-open-Vorgehen nachweisen. Der Trend zur Schmerzreduktion und verbesserten Funktion im kurzfristigen postoperativen Intervall ist für weniger invasive Techniken belegt. Allerdings hatte sich dieser Vorteil bereits 6 Monate nach der Operation an die offene Operationstechnik angepasst. Innerhalb der arthroskopischen Techniken werden zunehmend Rekonstruktionen unter Verwendung zweier Nahtreihen („double-row“ oder „transosseous equivalent“) propagiert. Doch was ist der Vorteil der Technik?
Diese biomechanischen Vorteile lassen sich anhand erster klinischer Studien doch nicht nachweisen. So fanden einige Autoren5 im Rahmen einer randomisierten Vergleichsstudie der arthroskopischen 2-Reihen- und 1 Reihen -Technik keinen signifikanten Unterschied in Bezug auf die postoperative Schulterfunktion oder magnetresonanztomographisch kontrollierte Sehnenintegrität. Aktuelle Metaanalysen bestätigen diese Ergebnisse. Die Frage der Zeit bis zur vollständigen Verbesserung der Schulterfunktion nach Rotatorenmanschettennaht zeigt, dass nach arthroskopischer Rotatorenmanschettennaht die Schulterfunktion erst 12 Monate nach der Operation ihr endgültiges Niveau erreicht. Die Patienten wurden im Rahmen der Studie in Intervallen von 3, 6, 12 und 24 Monaten nach der Operation untersucht. Die stärksten Verbesserungen der Schulterfunktion ergaben sich bis zum 3. und vom 3. bis zum 6. postoperativen Monat. Bezogen auf die aktive Beweglichkeit und die Kraft setzte die Entwicklung gegenüber der Gesamtfunktion verzögert ein und zeigte den maximalen Fortschritt um den 6. post-operativen Monat.
Ein wesentlicher Schritt nach vorne in der Rotatorenmanschettenchirurgie ist die sogenannte Superior Capsule Reconstruction. Bei dieser Operation wird ein straffes Sehnenimplantat eingesetzt und funktioniert als Widerlager gegen das Hochtreten des Oberarmkopfes.6 Schmerzreduktion und Funktionsverbesserungen sind erfasst, über die Nachhaltigkeit kann noch keine sichere Aussage getroffen werden. Im Vergleich zum Gelenksersatz schneidet diese Methode deutlich besser ab, da eine implantierte Endoprothese nur gegen eine neue Endoprothese ausgetauscht werden kann. Und das ist in der Sehnenchirurgie möglichst spät anzustreben…
WERNER, C. M. et al. The biomechanical role of the subscapularis in latissimus dorsi transfer for the treatment of irreparable rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg, v. 15, n. 6, p. 736-42, 2006 Nov-Dec 2006. ISSN 1532-6500. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17126245 >.
ZINGG, P. O. et al. Clinical and structural outcomes of nonoperative management of massive rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am, v. 89, n. 9, p. 1928-34, Sep 2007. ISSN 0021-9355. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17768188 >.
SAMILSON, R. L.; BINDER, W. F. Symptomatic full thickness tears of rotator cuff. An analysis of 292 shoulders in 276 patients. Orthop Clin North Am, v. 6, n. 2, p. 449-66, Apr 1975. ISSN 0030-5898. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1093091 >.
ERNSTBRUNNER, L. et al. Long-Term Outcomes of Pectoralis Major Transfer for the Treatment of Irreparable Subscapularis Tears: Results After a Mean Follow-up of 20 Years. J Bone Joint Surg Am, v. 101, n. 23, p. 2091-2100, Dec 2019. ISSN 1535-1386. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31800422 >.
FRANCESCHI, F. et al. Equivalent clinical results of arthroscopic single-row and double-row suture anchor repair for rotator cuff tears: a randomized controlled trial. Am J Sports Med, v. 35, n. 8, p. 1254-60, Aug 2007. ISSN 0363-5465. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17554104 >.
ALTINTAS, B. et al. Superior Capsule Reconstruction for Irreparable Massive Rotator Cuff Tears: Does It Make Sense? A Systematic Review of Early Clinical Evidence. Am J Sports Med, p. 363546520904378, Mar 2020. ISSN 1552-3365. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32191494 >.
Dr. Martin Schwarz, MSc, Prim. a.D.
Facharzt für Unfallchirurgie,
Facharzt für Orthopädie und Traumatologie Schulterzentrum Wien
Ordination für Schulter, Knie und Sportverletzungen