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Rotatorenmanschette

Gerade bei der großen Rotatorenmanschettenruptur stellt sich die Frage, ob auch unter konservativer Therapie akzeptable Ergebnisse erzielt werden können. Bei motorisch relativ gut kompensierten und schmerzarmen Patienten konnte gezeigt werden1; 2, dass im Verlauf von 4 Jahren nach Erstdiagnose die aktive Schultergelenkbeweglichkeit unter konservativer Therapie konstant blieb (Endzustand: 136° Anteversion und Abduktion, 39° Außenrotation). Allerdings drückte sich die allgemeine Schulterfunktion unter Einbeziehung der Schmerz- und Kraftparameter in einem nur mäßigen Schulterfunktionsscore nach Constant-Murley aus. Im Röntgen ließ sich dabei sowohl ein Fortschreiten der Dezentrierung des Humeruskopfs nach oben um durchschnittlich 3 mm, als auch ein Fortschreiten der glenohumeralen arthrotischen Komponente um durchschnittlich 1–2 Stadien nach Samilson3 nachweisen. Die anhand der Sehnenretraktion und der muskulären Atrophie initial als reparabel klassifizierten Rupturen mussten daher vier Jahre nach der Erstdiagnose als nicht (mehr) reparabel eingestuft werden4. Trotz befriedigender Beweglichkeit bestand für die Patienten damit keine Möglichkeit einer gelenkerhaltenden Therapie mehr.

Im Hinblick auf die Naht transmuraler Rotatorenmanschettenrupturen weist der Trend ähnlich wie bei der Schulterstabilisierung hin zu einem arthroskopischen Vorgehen. Allerdings lässt sich unter Berücksichtigung der Literatur der letzten 3 Jahre kein objektivierbarer Vorteil einer arthroskopischen Technik gegenüber der konventionellen offenen Technik oder einem Mini-open-Vorgehen nachweisen.  Der Trend zur Schmerzreduktion und verbesserten Funktion im kurzfristigen postoperativen Intervall ist für weniger invasive Techniken belegt. Allerdings hatte sich dieser Vorteil bereits 6 Monate nach der Operation an die offene Operationstechnik angepasst. Innerhalb der arthroskopischen Techniken werden zunehmend Rekonstruktionen unter Verwendung zweier Nahtreihen („double-row“ oder „transosseous equivalent“) propagiert. Doch was ist der Vorteil der Technik?

  • verbesserte Lastverteilung auf vier Fadenanker,
  • erhöhte Primärstabilität
  • erhöhter Anpressdruck der Sehne an das Knochenbett

Diese biomechanischen Vorteile lassen sich anhand erster klinischer Studien doch nicht nachweisen. So fanden einige Autoren5 im Rahmen einer randomisierten Vergleichsstudie der arthroskopischen 2-Reihen- und 1 Reihen -Technik keinen signifikanten Unterschied in Bezug auf die postoperative Schulterfunktion oder magnetresonanztomographisch kontrollierte Sehnenintegrität. Aktuelle Metaanalysen bestätigen diese Ergebnisse. Die Frage der Zeit bis zur vollständigen Verbesserung der Schulterfunktion nach Rotatorenmanschettennaht zeigt, dass nach arthroskopischer Rotatorenmanschettennaht die Schulterfunktion erst 12 Monate nach der Operation ihr endgültiges Niveau erreicht. Die Patienten wurden im Rahmen der Studie in Intervallen von 3, 6, 12 und 24 Monaten nach der Operation untersucht. Die stärksten Verbesserungen der Schulterfunktion ergaben sich bis zum 3. und vom 3. bis zum 6. postoperativen Monat.  Bezogen auf die aktive Beweglichkeit und die Kraft setzte die Entwicklung gegenüber der Gesamtfunktion verzögert ein und zeigte den maximalen Fortschritt um den 6. post-operativen Monat.

 

Ein wesentlicher Schritt nach vorne in der Rotatorenmanschettenchirurgie ist die sogenannte Superior Capsule Reconstruction. Bei dieser Operation wird ein straffes Sehnenimplantat eingesetzt und funktioniert als Widerlager gegen das Hochtreten des Oberarmkopfes.6 Schmerzreduktion und Funktionsverbesserungen sind erfasst, über die Nachhaltigkeit kann noch keine sichere Aussage getroffen werden. Im Vergleich zum Gelenksersatz schneidet diese Methode deutlich besser ab, da eine implantierte Endoprothese nur gegen eine neue Endoprothese ausgetauscht werden kann. Und das ist in der Sehnenchirurgie möglichst spät anzustreben…

 

1                      WERNER, C. M.  et al. The biomechanical role of the subscapularis in latissimus dorsi transfer for the treatment of irreparable rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg, v. 15, n. 6, p. 736-42, 2006 Nov-Dec 2006. ISSN 1532-6500. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17126245 >.

 

2                      ZINGG, P. O.  et al. Clinical and structural outcomes of nonoperative management of massive rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am, v. 89, n. 9, p. 1928-34, Sep 2007. ISSN 0021-9355. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17768188 >.

 

3                      SAMILSON, R. L.; BINDER, W. F. Symptomatic full thickness tears of rotator cuff. An analysis of 292 shoulders in 276 patients. Orthop Clin North Am, v. 6, n. 2, p. 449-66, Apr 1975. ISSN 0030-5898. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1093091 >.

 

4                      ERNSTBRUNNER, L.  et al. Long-Term Outcomes of Pectoralis Major Transfer for the Treatment of Irreparable Subscapularis Tears: Results After a Mean Follow-up of 20 Years. J Bone Joint Surg Am, v. 101, n. 23, p. 2091-2100, Dec 2019. ISSN 1535-1386. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31800422 >.

 

5                      FRANCESCHI, F.  et al. Equivalent clinical results of arthroscopic single-row and double-row suture anchor repair for rotator cuff tears: a randomized controlled trial. Am J Sports Med, v. 35, n. 8, p. 1254-60, Aug 2007. ISSN 0363-5465. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17554104 >.

 

6                      ALTINTAS, B.  et al. Superior Capsule Reconstruction for Irreparable Massive Rotator Cuff Tears: Does It Make Sense? A Systematic Review of Early Clinical Evidence. Am J Sports Med, p. 363546520904378, Mar 2020. ISSN 1552-3365. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32191494 >.

 

 

 

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