Der Bandapparat des Kniegelenkes

Das vordere  (hier rot) und hintere (auf der Skizze gelb) Kreuzband stellen den Zentralpfeiler des Kniegelenkes dar und sind für den runden Bewegungsablauf des Kniegelenkes verantwortlich

(= Roll-Gleit-Bewegung).

Zusätzlich gestatten sie eine geringe Rotation des Gelenkes und verhindern das "Vorwärts-Rutschen" oder "Zurück-Rutschen"  des Schienbeins beim normalen Gang. Nur so hat man beim Gehen, besonders beim Bergab- oder Stiegenabwärtsgehen ein sicheres Gefühl.

Diese Roll-Gleitbewegung des Gelenkes garantiert die optimale Ernährung des Knorpels und damit die physiologische Funktion des Gelenkes.

Zusammen mit den Menisken bilden diese 4 Bandverbindungen eine dynamisch-stabile Einheit.

Der Verletzungsmechanismus besteht meistens in einer Verdrehung des Unterschenkels. Hierbei kommt es je nach Ausmaß der einwirkenden Kraft zu einer Zerreissung des vorderen Kreuzbandes, des medialen Seitenbandes und des Innenmeniskus. Häufig findet man diesen Unfallhergang beim Schifahren und diversen Ballsportarten, die mit raschem Richtungswechsel bei fixiertem Bein (Standbein) verbunden sind (Fußball, Basketball ,Squash, Tennis)

Ein anderer Mechanismus ist die forcierte Überstreckung des Kniegelenkes, wobei es meistens zu einer Zerreissung des vorderen Kreuzbandes alleine kommt.

Klinisch zeigt sich ein Gelenkserguß sowie eine Lockerung des Kniegelenkes, die durch verschiedene klinische Tests erfaßt werden kann. DiePrüfung der Meniskusverletzung, die sonst klinisch zuverlässig gelingt ist in diesem Zustand äußerst schwierig, aber der Ausschluß einer derartigen Verletzung von großer Bedeutung.

Diagnostisch ist neben einer konventionellen Röntgenuntersuchung, eine Magnet- resonanz-Untersuchung des Kniegelenkes zu empfehlen. Weniger zur Diagnose der Kreuzbandverletzung, vielmehr zum Ausschluß von Begleitverletzungen (des Meniskus, des Knorpels).

Mit der Zerstörung des Zentralpfeilers ist die harmonische Roll-Gleit-Bewegung gestört und der Knorpel des Kniegelenkes einer deutlich höheren Belastung ausgesetzt - höhere Belastung bedeutet in so einem Fall eine frühe Abnützung mit Ausbildung einer Arthrose, früher als sie sonst vielleicht eingetreten wäre. Begleitende Verletzungen der Menisken und des Knorpels potenzieren das Risiko der Arthrose.

Abgesehen des Risikos der frühen Gelenksabnützung (Arthrose) spürt der Patient schmerzhafte Giving-way Attacken, die sich in einem plötzlich auslassenden Knie bemerkbar machen. Häufig klagen diese Patienten über schmerzhafte Schwellungen des Kniegelenks bei deutlicher Erschwerung des Bergab- oder Stiegenabwärtsgehens.

Therapeutisch ist in solchen Fällen zu einer Operation zu raten, gerade wenn das Gelenk nicht mehr stabil erscheint. Der Zeitpunkt wird heute 6-8 Wochen nach der Verletzung gewählt, weil es durch das Trauma zu einer unspezifischen Entzündungsreaktion im Knie kommt, die das Ergebnis der Operation verschlechtert. Zwischenzeitlich wird das betroffene Kniegelenk durch konservative Behandlung funktionell so gut wie möglich "auftrainiert".

Warten kann man aber nur bei Ausschluß von Begleitverletzungen; sind solche vorhanden sollte eine operative Behandlung der Begleitverletzungen und des vorderen Kreuzbandes so rasch wie möglich erfolgen.

Die Kreuzbandnaht bei frischem femoralem Abriß und bei tibialem knöchernem Ausriß ist weniger häufig. In diesen Fällen ist eine Akutversorgung angebracht. In der Regel handelt es sich jedoch um Zerreißungen im mittleren Bereich des LCA, die zwar nähbar sind, jedoch schlechte Ergebnisse bringen

DieTechnik der vorderen Kreuzbandplastik ist hier in Einzelschritten dargestellt.

Nachbehandlung

1. postoperativer Tag
Am ersten postoperativen Tag werden die Redondrainagen entfernt und der Verband gewechselt. Beginn mit Krankengymnastik, isometrischen Spannungsübungen, Mobilisation an Gehstützen unter Teilbelastung mit 50 % des Körpergewichtes. Anpassen einer Orthese (Bewegungsschiene).

2.- 7. postoperativer Tag
Am 2. bis 7. postoperativen Tag isometrische Übungen, Übungen der ischiocruralen Muskulatur und des Quadrizeps. Beugungdes Gelenkes von 0 bis 60°, je nach   Schmerzgefühl. Passive Streckungskontrolle soll ebenso, wie im Krankenhaus gezeigt, geübt werden

2.- 3. Woche
Behandlungsfreiraum im Rahmen des schmerzfrei möglichen Bewegungsumfanges. Bei guter muskulärer Koordination Übergang zur Vollbelastung. Erweiterung der Beweglichkeit bis auf 90 - 110° Beugung

4.- 6. Woche
Vollbelastung, keine Einschränkung des Bewegungsrahmens.  Bei guter muskulärer Kontrolle besteht keine Limitierung der Funktion. Training der ischiocruralen Muskulatur.

Ab der 6. Woche
Verstärkte Übungen in der geschlossenen kinetischen Kette (Life step, Viertelkniebeugen, Fahrrad-Ergometer).Die sportliche Betätigung darf erst nach Rücksprache mit ihrem Operateur aufgenommen werden.

Unterschiedliche Bedingungen bei der Verletzung des vorderen Kreuzbandes

Das kreuzbandlose Kniegelenk entwickelt infolge der zu erwartenden Rotationsinstabilität auf die Dauer zu einem hohen Prozentsatz eine Arthrose. Dies ist neben der symptomatischen Auslockerung des Kniegelenks ein Grund für eine Kreuzbandersatzoperation. Indikation und Zeitpunkt zur Kreuzbandoperation werden in der täglichen Praxis unterschiedlich gehandhabt. Sie sind abhängig vom Zeitpunkt der Verletzung (akut oder chronisch) und von den Optionen des Patienten. Allgemein haben sich jedoch Standardrichtlinien durchgesetzt.
 

Akuter vorderer Kreuzbandschaden

Frische Kreuzbandschäden werden in der Regel wegen der erhöhten Komplikationsrate nicht sofort operiert. Lediglich bei Spitzensportlern (sog. "million dollar knees") wird, um Zeit zu gewinnen, eine Akutversorgung vorgenommen. Allgemein wird nach 6- bis 8wöchigem Intervall nach dem Trauma nach Abklingen der akut entzündlichen Veränderungen die Operation geplant. Zwischenzeitlich wird das betroffene Kniegelenk durch konservative Behandlung funktionell so gut wie möglich "auftrainiert". Die Kreuzbandnaht bei frischem femoralem Abriß und bei tibialem knöchernem Ausriß ist weniger häufig. In diesen Fällen ist eine Akutversorgung angebracht. In der Regel handelt es sich jedoch um Zerreißungen im mittleren Bereich des LCA, die zwar nähbar sind, jedoch schlechte Ergebnisse bringen.
 

Chronischer vorderer Kreuzbandschaden   ohne additive Schäden

Das klinisch symptomatische Kniegelenk ohne Kreuzband   wird generell durch Kreuzbandersatz versorgt. Die Patienten klagen über ein Unsicherheitsgefühl (giving way) im Kniegelenk schon bei geringsten Drehbewegungen im Alltag. Bei Unsicherheitsgefühl im Knie bei erhöhter Aktivitätsstufe (z. B. Sport) wird heute ebenfalls ein Kreuzbandersatz angestrebt.
 

Chronischer vorderer Kreuzbandschaden  mit Begleitverletzungen

Menikusverletzungen

Kreuzbandersatz ist indiziert bei reparierbaren additiven Meniskusschäden. Bei bereits entfernten oder teilentfernten Menisken und bei nicht mehr reparablen Meniskusschäden wird ebenfalls eine Kreuzbandoperation angestrebt, obwohl wegen des Fehlens der Menisci mit Restinstabilität und sekundärer Arthrose gerechnet werden muß. Zumindest wird die Rotationsinstabilität durch den Eingriff in eine einfache Instabilität verwandelt und somit ein symptomatisches "giving way" mit "pivoting" des Kniegelenkes beseitigt.

Instabilitätsarthrose

Kniegelenke mit sekundärer Arthrose werden operiert, wenn ein Unsicherheitsgefühl und "giving way" bestehen. Eine Steigerung der Aktivitätsstufe ist  bei bereits entstandener Arthrose nur gering zu erwarten. Standen die Instabilitätsbeschwerden im Vordergrund, sind die Chancen für die Besserung der Beschwerden sehr gut

Kreuzbandschaden bei Verletzungen der  äußeren und inneren Kapselschale

Additive Verletzungen der Seitenbänder werden konservativ durch frühfunktionelle Nachbehandlung ohne Operation behandelt. Diese Erkenntnis beruht auf der Beobachtung, daß die Ergebnisse additiver Seitenband- und Kapselreparaturen im Verhältnis zur konservativen Behandlung keine besseren Ergebnisse erwarten läßt. Deshalb bleibt die Wiederherstellung des Zentralpfeilers "Kreuzband" die wichtigste operative Maßnahme.  

Wahlmöglichkeit des Patienten

Sicherlich darf bei der Behandlung des kreuzbandgeschädigten Kniegelenkes der Wunsch des Patienten keinesfalls außer Acht gelassen werden. In einem ausführlichen, individuellen Gespräch müssen dem Patienten die Vor- und Nachteile, die möglichen Komplikationen, die gesamte Wiederherstellungszeit, die zu erwartende Arbeitsunfähigkeit und die anschließende Rehabilitationszeit dargestellt werden.